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性別筆記
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標題: 多元性別與精神健康
年度別: 108
專家學者: 陳牧宏
專家學者單位: 台北榮民總醫院兒童青少年精神科
上版日期: 109-01-07
主題分類: 多元性別
專欄本文:

引言

人的性發展階段主要分為:性別(gender identity)的確立和性傾向(sexual orientation)的確立,前者旨在確立「我是男生,亦或我是女生」,後者旨在確立「我喜歡男生,亦或我喜歡女生」,前者多半在兒童時期理解完成,而後者則多在青少年至成年早期理解完成。性別性傾向的確立,在人類成長與成熟歷程中扮演重要角色。

 

性別

如果在性別認同階段,生理男性認同自己為女性,生理女性認同自己為男性,則被稱為性別不一致(gender incongruence),絕大多數性別不一致個案都會因其生理性別而產生困擾與痛苦,則是性別不悅(gender dysphoria)。性別不一致乃為國際ICD系統(即國際疾病分類標準,簡稱ICD)使用之名稱,性別不悅則為美國DSM系統(即診斷與統計手冊精神疾病,簡稱DSM)使用之名稱,皆在指涉因為生理性別與認同性別不一致而產生困擾的個案。根據世界衛生組織 (WHO)的田野調查研究250位跨性別個案(transgender)顯示,性別不一致個案,或稱為跨性別個案,多在其五至六歲之兒童時期意識到其跨性別性別認同,但是直到他們25歲,也就是約莫二十年後,他們才第一次有機會得到性別還原(多半是賀爾蒙介入)相關之醫療協助,而其中約一半是在沒有醫師指導下的自行介入。此研究更指出,在其青少年時期,超過八成個案會因為其性別不一致而明顯困擾,其困擾多半是因為社會上的拒絕與暴力,甚至九成以上的個案因為其性別不一致而導致其學業、工作或社交上的失能。

 

上述田野調查研究我們將可以發現,性別不一致個案從小,甚至始於兒童時期,跨越整個青少年時期,生活在長期的壓力和困擾下,進而影響一般生活與學業表現,而進入惡性循環當中。即使是成年之後,跨性別個案依舊因為各種日常生活事件困擾,繼續影響其工作功能,包括:身分證件性別欄與認知性別不一致,工作的歧視,社會的歧視,甚至造成失業,而出現經濟上的危機。除了功能的影響,長期處在慢性壓力下的性別不一致個案,有相當高的比例亦受到各種精神症狀困擾,包括:憂鬱、焦慮、自殺、精神創傷……。研究顯示,高達四成之性別不一致個案曾經有過任一自殺企圖,乃是一般大眾之四倍以上,而受到長期憂鬱焦慮所苦的跨性別個案其比例更高。

 

究竟社會中有多少人受到性別不悅所苦呢?根據各國的統計,成年族群中,約千分之五到九之成年人為跨性別者,也就是說一千位成年人中,有五到九個跨性別者,此比例絕對不低,思覺失調症也只有千分之十左右,但整個社會給予跨性別者的資源和協助,則遠遠地低於他們所應該得到的,某種程度甚至可以說是顯著被忽略的。台灣至今沒有詳盡的跨性別調查,但根據台灣大學對其新生所作之調查顯示,約莫百分之四的大學新生,有性別不悅之困擾,此比例也許不夠精準,但也暗示著性別認同在台灣並不是一個稀有的狀況,有其一定之比率,政府應該更去理解和投入資源。

 

性別肯定照護(gender-affirming care)乃當代實證醫學對於醫療該如何協助性別不悅個案之建議介入策略。對於青春期前之孩童,肯定且支持兒童何時何地,不論在家或在學校或任何社交場域,皆能夠自在表現其認同性別之樣貌,並教導家長和老師如何協助性別不悅兒童能順利融入家庭學校社會生活,並且避免各種霸凌。研究指出,能夠生活在支持肯定環境下的性別不悅兒童,其憂鬱和焦慮症狀,與一般孩童相當,並不會增加。所以支持和肯定孩童的性傾向對於孩童之精神健康有顯著的保護效果。進到青春期後,第二性徵的發育將帶給性別不悅個案巨大的身心壓力,甚至部分個案會出現自殘行為。國際醫療指引建議,當性別不悅兒童進入青春期後,如果個案第二性徵表現進入透納第二至第三期(Tanner stage 2–3),應該使用性荷爾蒙促進賀爾蒙之拮抗劑(GnRH antagonist),來減緩第二性徵發育,減少性別不悅個案因為第二性徵造成之精神壓力和痛苦。荷爾蒙促進賀爾蒙之拮抗劑只是暫時減緩第二性徵發育,一旦停用,第二性徵將繼續自然發育。所以到了青少年中期,約莫16歲,當性別不悅青少年更確定自己的性別認同後,男性/女性賀爾蒙則應該適時開始使用,而到了法定成年的年紀,譬如:台灣為20歲,協助、支持和尊重性別不悅個案透過性別還原手術回到其認同性別,亦是社會與醫療的責任。

 

雖然國際醫療指引如此建議,但台灣現行行政與法律對於跨性別者仍有相當多的不便利,不僅包括:身分證與護照性別標註,性別還原的困難度高(第一階段手術後才可換證),性別還原手術沒有納入全民健康保險,自費價格昂貴,更多是社會上各種歧視……。上述性別不悅個案日常生活的困難,都再再提醒政府,應該認真思考並改善其政策,給予跨性別者應該擁有之行政、醫療、和社會支持,自然有機會能促進其身心健康。

 

同性戀

當人認知自己性別之後,進到青春期,自然會發展出其性傾向,究竟我喜歡男生,或我喜歡女生。如果性別認同為男性的男生喜歡男生,則是男同性戀,性別人同為女性的女生喜歡女生,則是女同性戀,二十世紀中葉金賽博士提出,性傾向為一光譜,從完全的異性戀到完全的同性戀,每個人都可能在此光譜上之某一點,甚至在此光譜上流動。

 

同性戀的孩子在成長中,如同跨性別的孩童,也是經歷許多各種不同的不良對待,甚至霸凌。甚至高過七成的同性戀學童表示,在學校曾經受過任一形式的霸凌,超過六成的同性戀學童表示老師對於他們在學校所經歷的霸凌沒有任何協助和處置。而隨著同性戀孩子長大,他們比非同性戀孩子更容易有各種精神症狀,包括:憂鬱、焦慮、自殺……,甚至藥物濫用。美國一份研究顯示,在曾經有過同性相關性經驗之青少年,僅有不到三成之青少年表示自己是同性戀,此結果暗示著這些青少年對於其性傾向仍有許多掙扎,而這些掙扎和社會上的同性戀歧視氛圍高度相關。

 

根據高雄醫學大學顏正芳教授的台灣本土研究,約莫六成之年輕同志曾經有過被霸凌的經驗,約莫三成有過自殺意念或企圖,且其霸凌經驗顯著增加他們憂鬱和焦慮的症狀,憂鬱和焦慮症狀有與自殺意念與企圖高度相關。而來自於家庭的支持缺乏更是顯著預測年輕同性戀的憂鬱、焦慮、與自殺症狀。許多研究皆已指出,家長對同性戀的反對將增加他們同志孩子憂鬱和自殺風險。

 

台灣精神醫學會亦聲明,世界衛生組織及世界精神醫學會皆曾強調現代醫學早已認為非異性戀之性傾向、性行為、性別認同、以及伴侶關係,既非精神疾病亦非人格發展缺陷,而是人類發展多樣性之正常展現,且同性性傾向本身並不會造成心理功能的障礙。因此非異性戀性傾向並無治療的必要,任何企圖改變性傾向的作法都是缺乏科學證據支持的。

 

社會恐同的氛圍(Homonegative climate)與性少數壓力(Gender minority stress)

雖然不論跨性別或同性戀,在現行醫療診斷準則中,都再也不是精神疾病,但是社會大眾對於跨性別與同性戀仍有許多錯誤的理解,甚至歧視,而此類誤解、歧視、和恐同的氛圍,正是造成性少數壓力最大的原因,而長期的性少數壓力,則顯著增加跨性別與同性戀族群的憂鬱、焦慮、和各種精神症狀之風險。

 

恐同(homophobia)是一個約定成俗但不精準的用語,更精準的用詞應該是同性戀歧視(Homosexual prejudice),所以不是「恐」,而是「歧視」,恐同的人或社會並不是恐懼同性戀或跨性別,而是歧視同性戀和跨性別。根據公共衛生的研究顯示,一個國家的同性戀歧視指數與國民收入與國民生活滿意度成負相關,與人權虐待指數和性別不平等指數呈正相關。意思是,當一個國家國民收入越低、人民生活滿意度越差、人權指數越差和性別不平等指數越高,則這個國家越歧視同性戀和跨性別。瑞典、荷蘭和丹麥是全世界前三名之同志友善國家,而蘇丹、阿富汗和沙烏地阿拉伯是全世界前三名之同志歧視國家。

 

而台灣在2019年五月通過全亞洲第一個同志婚姻專法,其同志友善指數確實逐漸增加,雖然2018年的同志婚姻公投中高達七成的投票人民反對同志婚姻適用民法和反對國中小實施同志教育,此都明顯顯示出台灣人民對於跨性別與同性戀族群的不理解,甚至歧視。

 

政府與社會的責任

政府與社會的責任旨在促進國民之身心健康和消彌社會中的歧視,所以如何促進跨性別與同性戀者的身心健康,如何消彌社會中對於跨性別與同性戀的歧視和誤解氛圍,則是政府的責任。而透過「教育」和「法律」,則是促進身心健康和消彌歧視最積極的行動之一。

 

歐盟性教育準則表示孩童在四歲前要應該學會尊重性別平權的態度,更建議性教育應越早開始學習和教育越好。而如果在學校,歐盟建議從四歲開始。而聯合國教育科學與文化組織(UNESCO)於2008年即建議性教育應從國小開始。性教育應包含:性生理、性心理、性社會、性發展、性別與性向認同、多元性別、同志教育、性氣質、性尊重、性平權、性態度、性選擇、親密關係、性行為、性傳染疾患…等多種面向。歐盟性教育準則明示,性教育從小開始不會提早孩童性關係發生的年齡,甚至三分之一研究顯示會延後性關係發生的年齡。完整之性教育更能夠預防性暴力,降低性相關歧視與霸凌,降低不安全性行為和性傳染疾患風險。

 

而透過法律,譬如:通過同性婚姻法律,訂定反歧視法律,來保障同性戀與跨性別族群的權益。全美大規模研究,分析從1999年至2015年全美通過同性婚姻前之16年間,共近80萬名青少年。在2015年前美國陸續有32州通過同性婚姻或准許同性結合關係。相較那些禁止同性結合或婚姻的州,那些生活在通過州的青少年,通過後較通過前之企圖自殺風險下降7%,尤其在那些性別弱勢(sexual minorities)之青少年更是顯著。

 

結語

2019年,台灣通過同性婚姻專法,為亞洲第一個合法同性婚姻的國家,是台灣多元性別平權的起點。雖然專法通過,但是社會對於同性戀與跨性別仍充滿歧視和誤解,這仍需政府與全體國民繼續努力,讓我們的社會不再傷害及歧視多元性別,讓愛家的愛變成真正尊重多元、接納孩子的愛,讓未來的同志孩